место
для
фотокарточки
КАРТА
МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ ГРАЖДАНИНА,
ПОСТУПАЮЩЕГО В УЧЕБНОЕ ЗАВЕДЕНИЕ ПО ПОДГОТОВКЕ ЛЕТНОГО СОСТАВА
1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________
2. Год рождения __________________________________________________
3. Образование ___________________________________________________
4. Основная профессия ____________________________________________
5. Постоянное место жительства (город, район, область) ___________
__________________________________________________________________
(для военнослужащих - адрес и условное наименование части)
6. Авиационная подготовка ________________________________________
7. Результаты обследования:
|
Медицинское освидетельствование
|
|
Предварительное освидетельствование
|
|
|
1. Жалобы и анамнез
|
|
|
|
2. Перенесенные
заболевания и травмы
|
|
|
|
3. Антропометрические
данные:
|
|
|
|
рост стоя
|
|
|
|
рост сидя
|
|
|
|
длина рук
|
|
|
|
длина ног
|
|
|
|
вес тела
|
|
|
|
динамометрия становая
|
|
|
|
динамометрия ручная:
|
|
|
|
правая кисть
|
|
|
|
левая кисть
|
|
|
|
4. Данные хирургического
исследования
общее физическое развитие
|
|
|
|
покровы тела
|
|
|
|
лимфатические узлы
|
|
|
|
костно - мышечная система
|
|
|
|
периферические сосуды
|
|
|
|
Диагноз:
|
|
|
|
Заключение
|
|
|
|
Дата, подпись, фамилия и
инициалы хирурга
|
|
|
|
5. Данные исследования
внутренних органов:
жалобы и анамнез
|
|
|
|
питание (индекс массы тела)
|
|
|
|
сердце:
границы
|
|
|
|
тоны
|
|
|
|
Пульс
|
|
|
|
пульс
|
|
|
|
|
артериальное давление
|
|
|
|
|
результаты
рентгенологического
исследования
|
|
|
|
данные электрокардиографии
|
|
|
|
Диагноз:
|
|
|
|
Заключение
|
|
|
|
Дата, подпись, фамилия и
инициалы терапевта
|
|
|
|
6. Данные исследования
нервной системы:
жалобы и анамнез
(травмы, припадки, обмороки,
невротические
явления в детстве, нервные
заболевания и
инфекции нервной системы)
|
|
|
|
наследственность
|
|
|
|
двигательная сфера
|
|
|
|
рефлексы
|
|
|
|
чувствительность
|
|
|
|
вегетативная нервная система
|
|
|
|
особенности психики
|
|
|
|
другие исследования
|
|
|
|
Диагноз:
|
|
|
|
Заключение
|
|
|
|
Дата, подпись, фамилия и
инициалы невропатолога
|
|
|
|
7. Данные исследования
органа зрения:
жалобы и анамнез
|
правый
глаз
|
левый
глаз
|
|
|
острота зрения без коррекции
|
|
|
|
|
острота зрения с коррекцией
|
|
|
|
|
ближайшая точка ясного зрения
|
|
|
|
|
веки и конъюнктива
|
|
|
|
|
слезные пути
|
|
|
|
|
оптические среды
|
|
|
|
|
глазное дно
|
|
|
|
|
зрачки и их реакция
|
|
|
|
|
цветоощущение
(не различает таблицы N N)
|
|
|
|
бинокулярное зрение
|
|
|
|
Диагноз:
|
|
|
|
Заключение
|
|
|
|
Дата, подпись, фамилия и
инициалы окулиста
|
|
|
|
8. Данные исследования
ЛОР - органов
|
справа
|
слева
|
справа
|
|
жалобы и анамнез
|
|
|
|
дефекты речи
|
|
|
|
носовое дыхание
|
|
|
|
|
обоняние
|
|
|
|
|
острота слуха на шепотную речь
|
|
|
|
|
рентгенография придаточных
пазух носа
|
|
|
|
Диагноз:
|
|
|
|
Заключение
|
|
|
|
Дата, подпись, фамилия и
инициалы отоларинголога
|
|
|
9. Результаты освидетельствования
а) предварительное медицинское освидетельствование «__" ____________ 20___ года:
ДИАГНОЗ: _____________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
по статье ___ графы I Расписания болезней (приказ Министра обороны
Российской Федерации 1999 года N 455) - _______ годен к
летному обучению.
Председатель комиссии ________________________________________
(подпись,
__________________________________________________________________
фамилия и инициалы)
М.П.
Секретарь комиссии ___________________________________________
(подпись, фамилия и инициалы)
